Ga naar de inhoud

Menu

Home
Afspraak maken
Herhaalrecept
Mijn dossier en toestemminmg
- mijn PGO
- MITZ
+
Over ons
+
Formulieren
+
Contact
- Inschrijven in de praktijk
+

HomeAstma vragenlijst

Astma vragenlijst

Astma vragenlijst ACQ

Beantwoord met wat het beste beschrijft hoe u zich de afgelopen week heeft gevoeld.

Uw gegevens *

Voornaam

Achternaam

Uw geboortedatum *

Dag-Maand-Jaar

E-mail *

1. Hoe vaak bent u per nacht gemiddeld wakker geworden door uw astma in de afgelopen week? *

0 Nooit
1 bijna nooit
2 een paar keer
3 verscheidene keren
4 vaak
5 heel vaak
6 kon niet slapen vanwege astma

2. Hoe ernstig waren uw astmaklachten bij het 's morgens wakker worden gemiddeld in de afgelopen week? *

0 Geen klachten
1 Heel lichte klachten
2 Lichte klachten
3 Matige klachten
4 Vrij ernstige klachten
5 Ernstige klachten
6 heel ernstige klachten

3. In welke mate werd u over het algemeen in de afgelopen week door uw astma beperkt bij uw activiteiten? *

0 Helemaal niet beperkt
1 Nauwelijks beperkt
2 Een beetje beperkt
3 Tamelijk beperkt
4 Erg beperkt
5 Heel erg beperkt
6 Volledig beperkt

4. In welke mate heeft u zich over het algemeen kortademig gevoeld in de afgelopen week ten gevolge van uw astma? *

0 Helemaal niet
1 Nauwelijks
2 Een beetje
3 Middelmatig
4 Vrij ernstig
5 Ernstig
6 Heel ernstig

5. Hoe vaak had u in de afgelopen week over het algemeen een piepende ademhaling? *

0 Nooit
1 Zelden
2 af en toe
3 regelmatig
4 heel vaak
5 meestal
6 altijd

6. Hoe veel puffs/inhalaties van een kortwerkend luchtwegverwijdend middel (bijv. ventolin,bricanyl, salbutamol of airomir) heeft u op de meeste dagen genomen in de afgelopen week? *

0. Geen
1. 1-2 puffs/inhalaties
2. 3-4 puffs/inhalaties
3. 5-8 puffs/inhalaties
4. 9-12 puffs/inhalaties
5. 13-16 puffs/inhalaties
6. meer dan 16 puffs/inhalaties

(Als u niet zeker weet hoe u deze vraag moet beantwoorden, vraag dan a.u.b. om uitleg)

Huisartsenpraktijk Ong en Jubels
Skagerrak 350
2133DX Hoofddorp
023 563 44 99

Copyright © 2021 Huisartsenpraktijk Ong en Jubels. All Rights Reserved

fout: Deze functie is uitgeschakeld.

Doc Arty

Welkom op de site van Huisartsenpraktijk Jubels en Ong. Fijn dat je onze website bezoekt. Heb je een vraag over de praktijk of wil je wat meer weten over je klachten, dan probeer ik deze voor je te beantwoorden. Stel gerust je vraag.

Type your message

Waarmee kan ik je helpen?

1