Wijzigingen doorgeven

Wil je wijzigingen doorgeven, dan kan dat met onderstaande velden. Mocht er nog meer wijzigingen nodig zijn, neem dan contact op met de praktijk.

Vermeld hier het kenmerk die u eventueel per post heb ontvangen

Indien van toepassing

Uw huidige gegevens (naam en achternaam) *

Voornaam

Achternaam

Uw geboortedatum *

Dag-Maand-Jaar

BSN *

Burger Service Nummer

Uw email *

Uw oude adres

Oude postcode

Oude plaats

Huidige/nieuw adres

Nieuwe woonplaats

Huidige/nieuwe postcode

Telefoonnummer (voorkeur mobiel) *

10 cijfers

Telefoonnummer (vaste lijn)

10 cijfers

Naam contactpersoon

Voornaam

Achternaam

Telefoonnummer contactpersoon

10 cijfers

Landelijk schakelpunt (LSP) *

Je gaat akkoord dat, indien het nodig is, andere zorgaanbieders zoals een specialist in het ziekenhuis of een huisartsenpost met jouw toestemming de beschikking hebben over jouw medisch dossier (medicatie en medische voorgeschiedenis). VZVZ is verantwoordelijk voor de zorginfrastructuur.

Mijngezondheid.net (MGN) *

Je gaat akkoord dat je via digiD of via de MGN app, je eigen medisch dossier bij de huisarts kan inzien, online afspraken kan maken en mails naar de praktijk kan sturen.