Formulier geen deelname ketenzorg

Met dit formulier kunt u ons een bericht sturen dat u niet wil deelname aan ketenzorg voor chronische ziekte. Ketenzorg is zorg die we aanbieden aan mensen die een verhoogd gezondheidsrisico hebben. Door regelmatig op controle te komen in de praktijk worden belangrijke punten gecontroleerd en kan er tijdig ingegrepen worden als dat nodig is. Het ketenzorgprogramma is een extra aanbod voor deze mensen. Wij respecteren echter ieders keuze en met het invullen en versturen van dit formulier kunnen we de ketenzorg afsluiten. Mocht u de komende tijd van gedachte veranderen en toch overwegen om deel te nemen aan het ketenzorgprogramma, dan kunt u hierover contact opnemen met de praktijk.

Dag-Maand-Jaar
Bijvoorbeeld: ik ben onder controle bij specialist. geen behoefte. Terminale situatie.
gezondheidsrisico zoals hartaanval, hartstilstand, hartfalen, beroerte, nierfalen, blindheid, etalagebenen, enz...
Laat dit antwoordveld leeg, als u uw bovenstaande antwoorden wil bevestigen.
fout: Deze functie is uitgeschakeld.