Ga naar de inhoud

Menu

Home
Afspraak maken
Herhaalrecept
Mijn dossier en toestemminmg
- mijn PGO
- MITZ
+
Over ons
+
Formulieren
+
Contact
- Inschrijven in de praktijk
+

HomeVragenlijst suikerziekte (Diabetes Mellitus)

Vragenlijst suikerziekte (Diabetes Mellitus)

De praktijkondersteuner heeft u gevraagd een vragenlijst te beantwoorden. Hieronder vindt u de digitale vragenlijst.

Suikerziekte

voor meer informatie:

thuisarts
Diabetesfonds

Naam *

Voornaam

Achternaam

E-mail *

Geboortedatum *

Dag-Maand-Jaar

Ervaart u hartkloppingen? *

Ja
Nee
Ik weet het niet

Ervaart u klachten van uw suikerziekte *

Ja
Nee
Ik weet het niet

Ervaart u klachten van een te lage suiker? *

Ja
Nee
Ik weet het niet

honger, zweten, hartkloppingen, gapen, duizeligheid, hoofdpijn, humeurig of verward zijn.

Ervaart u klachten van een te hoge suiker? *

Ja
Nee
Ik weet het niet

Veel plassen. Veel drinken. Droge of plakkerige tong. Lusteloosheid. Vermoeidheid of slaperigheid. Verlies van eetlust, misselijkheid en buikpijn.

Bent u 1-2x/jaar onder controle bij de tandarts? *

Ja
Nee

Veel plassen. Veel drinken. Droge of plakkerige tong. Lusteloosheid. Vermoeidheid of slaperigheid. Verlies van eetlust, misselijkheid en buikpijn.

Heeft u verminderd gevoel, tintelingen of krachtsverlies? *

Ja
Nee
Ik weet het niet

Heeft u klachten van hart en/of vaten?

Nee
Pijn op de borst
Hartkloppingen
Kortademigheid bij inspanning
Moeheid bij inspanning
Dikke voeten/ enkels
Pijn in de benen als u een eindje loopt
Zo ja, zakt deze pijn weer als u even uitrust?

meerdere keuzes zijn mogelijk

Heeft u seksuele problemen?

Ja
Nee
Ik weet het niet

Ervaart u regelmatig psychische klachten?

Ja
Nee
Ik weet het niet

voorbeeld: somberheid, stress, spanningsklachten, angst, burn-out.

Heeft u complicaties van uw suikerziekte? *

Nee
Schimmelinfecties
Vaginale infecties
Druk op de borst
Hartinfarct
Vernauwde hartvaten
Vernauwde vaten
Hartfalen
Hoge bloeddruk
Hersenberoerte
TIA
Etalagebenen
Verminderd gevoel door suikerziekte
Chronisch wond / doorligwonden
Nier problemen

Nu of in het verleden. meerdere keuzes zijn mogelijk

Merkt u een achteruitgang in uw gezichtsvermogen? *

Ja
Nee
Ik weet het niet

Laatste controle voor uw ogen (in het kader van suikerziekte) *

Gebruikt u een cholesterolverlager? *

Ja
Nee
Ik weet het niet

Heeft u last van bijwerkingen van uw medicijnen? *

Ja
Nee
Soms

Heeft u moeite om uw medicijnen dagelijks in te nemen?

Ja
Nee
Soms

Rookt u (Dagelijks, af en toe, alleen bij gelegenheden)? *

Ja
Nee

Zo ja, hoeveel sigaretten/sigaren rookt u per dag?

afgerond

Zo ja, heeft u het afgelopen jaar geprobeerd te stoppen met roken?

Ja
Nee

Bent u gestopt met roken? Zo ja, sinds wanneer?

Hoelang heeft u uiteindelijk gerookt en hoeveel rookte u gemiddeld per dag?

Zou u iets willen veranderen aan uw voeding?

Ja
Nee
Ik twijfel

Voeding. Ik...

eet dagelijks minimaal 200 gram groente.
eet minimaal 1x per week (vette) vis.
eet dagelijks 2 stuks fruit.
drinkt dagelijks (water) 1,5-2 liter.
eet regelmatig koolhydraat rijke producten zoals witbrood, pasta of aardappelen.
bak in olijfolie.
bak in roomboter en/of margarine.
eet regelmatig tussendoortjes zoals koek, snack en/of snoep.
maak gebruik van bloeddruk verhogende producten zoals zout, koffie, cafeïne dranken, drop, zoethout.

Vink aan wat van toepassing is. Meerdere keuzes zijn mogelijk.

Drinkt u alcohol? *

Ja
Nee
Soms

Hoeveel drinkt u gemiddeld per dag?

Geselecteerde waarde: 0

Een glas bier = 1, een glas wijn = 1, een glas sterke drank = 1

Zou u iets aan uw alcoholgebruik willen veranderen?

Ja
Nee
Ik twijfel

Beweegt u 5 dagen per week minimaal 30 minuten matig intensief? *

Ja
Nee
Ik twijfel

Wat is bij u van toepassing?

Afgelopen jaar ben ik meer gaan bewegen.
Afgelopen jaar ben ik minder gaan bewegen.
Ik zou meer aan lichaamsbeweging willen doen.
Ik zou niet meer aan lichaamsbeweging willen doen.

Meer keuzes zijn mogelijk

Ruimte voor toelichting

Huisartsenpraktijk Ong en Jubels
Skagerrak 350
2133DX Hoofddorp
023 563 44 99

Copyright © 2021 Huisartsenpraktijk Ong en Jubels. All Rights Reserved

fout: Deze functie is uitgeschakeld.

Doc Arty

Welkom op de site van Huisartsenpraktijk Jubels en Ong. Fijn dat je onze website bezoekt. Heb je een vraag over de praktijk of wil je wat meer weten over je klachten, dan probeer ik deze voor je te beantwoorden. Stel gerust je vraag.

Type your message

Waarmee kan ik je helpen?

1