Ga naar de inhoud

Menu

Home
Afspraak maken
Herhaalrecept
Mijn dossier en toestemminmg
- mijn PGO
- MITZ
+
Over ons
+
Formulieren
+
Contact
- Inschrijven in de praktijk
+

HomeVragenlijst bij urine onderzoek

Vragenlijst bij urine onderzoek

Wilt u bij het afgeven van de urine dit formulier invullen, zodat we u zo goed mogelijk kunnen
helpen. Hartelijk dank voor uw medewerking!

Vragenlijst bij het urineonderzoek

Vang bij voorkeur de ochtendurine op. Gebruik een schoon potje dat u goed kunt afsluiten. Bewaar het potje urine in de koekast of geef het binnen 2 uur af

Naam *

Voornaam

Achternaam

E-mail *

Geboortedatum

Dag-Maand-Jaar

Hoe lang geleden ving u de urine op? *

Kunt u aanvinken waarvoor u de urine brengt? *

omdat u denkt een blaasontsteking te hebben? U herkent de klachten.
als controle na een kuur?
omdat u een onderzoek wilt naar een geslachtsziekte (SOA)?

Hoelang heeft u klachten? *

Had u het afgelopen jaar al een blaasontsteking? *

Ja
Nee

Kunt u aanvinken welke klachten u heeft *

Pijn of branderigheid tijdens het plassen
Vaak plassen of kleine beetjes plassen
Pijn in de onderbuik of rug
Koorts (boven 38 ºC)

meerdere keuzes kunnen worden aangevinkt

Kunt u de aanvinken welke bij u van toepassing is? *

Ziek gevoel
Catheter
Blaas of nierziekte
Diabetes/Suikerziekte

meerdere keuzes kunnen worden aangevinkt

Heeft u een allergie voor antibiotica *

Ja
Nee

Zoja, voor welk middel?

Verlies u ongewild urine (incontinentie)? *

Ja
Nee

Zoja, wilt u hiervoor een afspraak maken bij uw huisarts?

Ja
Nee

Vragen voor vrouwen

er zijn vaginale klachten of ongewone afscheiding.
ik menstrueer nu.
ik ben zwanger

meerdere keuzes kunnen worden aangevinkt

Vraag voor mannen

ik heb afscheiding uit de penis

Huisartsenpraktijk Ong en Jubels
Skagerrak 350
2133DX Hoofddorp
023 563 44 99

Copyright © 2021 Huisartsenpraktijk Ong en Jubels. All Rights Reserved

fout: Deze functie is uitgeschakeld.

Doc Arty

Welkom op de site van Huisartsenpraktijk Jubels en Ong. Fijn dat je onze website bezoekt. Heb je een vraag over de praktijk of wil je wat meer weten over je klachten, dan probeer ik deze voor je te beantwoorden. Stel gerust je vraag.

Type your message

Waarmee kan ik je helpen?

1