Ga naar de inhoud

Menu

Home
Afspraak maken
Herhaalrecept
Mijn dossier en toestemminmg
- mijn PGO
- MITZ
+
Over ons
+
Formulieren
+
Contact
- Inschrijven in de praktijk
+

HomeCOPD Vragenlijst

COPD Vragenlijst

COPD

Voor meer informatie:

COPD vragenlijst CCQ

Beantwoord met wat het beste beschrijft hoe u zich de afgelopen week heeft gevoeld.

Uw gegevens *

Voornaam

Achternaam

Uw geboortedatum *

Dag-Maand-Jaar

E-mail *

1. Hoe vaak voelde u zich in de afgelopen week kortademig in rust? *

0 Nooit
1 Zelden
2 af en toe
3 regelmatig
4 heel vaak
5 meestal
6 altijd

2. Hoe vaak voelde u zich in de afgelopen week kortademig gedurende lichamelijk inspanning? *

0 Nooit
1 Zelden
2 af en toe
3 regelmatig
4 heel vaak
5 meestal
6 altijd

3. Hoe vaak voelde u zich in de afgelopen week angstig/bezorgd voor de volgende benauwdheidsaanval? *

0 Nooit
1 Zelden
2 af en toe
3 regelmatig
4 heel vaak
5 meestal
6 altijd

4. Hoe vaak voelde u zich in de afgelopen week neerslachtig vanwege uw ademhalingsproblemen? *

0 Nooit
1 Zelden
2 af en toe
3 regelmatig
4 heel vaak
5 meestal
6 altijd

5. in de afgelopen week, hoe vaak heeft u gehoest? *

0 Nooit
1 Zelden
2 af en toe
3 regelmatig
4 heel vaak
5 meestal
6 altijd

6. in de afgelopen week, hoe vaak heeft u slijm opgehoest? *

0 Nooit
1 Zelden
2 af en toe
3 regelmatig
4 heel vaak
5 meestal
6 altijd

7. in welke mate voelde zich in de afgelopen week door ademhalingsproblemen beperkt in zware lichamelijke activiteiten? *

0 helemaal niet beperkt
1 héél weinig beperkt
2 een beetje beperkt
3 tamelijk beperkt
4 erg beperkt
5 heel erg beperkt
6 volledig beperkt of niet mogelijk

Activiteiten zoals traplopen, sporten, haasten.

8. in welke mate voelde zich in de afgelopen week door ademhalingsproblemen beperkt in matige lichamelijk activiteiten? *

0 helemaal niet beperkt
1 héél weinig beperkt
2 een beetje beperkt
3 tamelijk beperkt
4 erg beperkt
5 heel erg beperkt
6 volledig beperkt of niet mogelijk

Activiteiten zoals wandelen, huishoudelijk werk, boodschappen doen.

9. in welke mate voelde zich in de afgelopen week door ademhalingsproblemen beperkt in dagelijkse activiteiten? *

0 helemaal niet beperkt
1 héél weinig beperkt
2 een beetje beperkt
3 tamelijk beperkt
4 erg beperkt
5 heel erg beperkt
6 volledig beperkt of niet mogelijk

Activiteiten zoals zelf aankleden, wassen

10. in welke mate voelde zich in de afgelopen week door ademhalingsproblemen beperkt in sociale activiteiten? *

0 helemaal niet beperkt
1 héél weinig beperkt
2 een beetje beperkt
3 tamelijk beperkt
4 erg beperkt
5 heel erg beperkt
6 volledig beperkt of niet mogelijk

Activiteiten zoals praten, omgaan met kinderen, vrienden/familie bezoek.

Huisartsenpraktijk Ong en Jubels
Skagerrak 350
2133DX Hoofddorp
023 563 44 99

Copyright © 2021 Huisartsenpraktijk Ong en Jubels. All Rights Reserved

fout: Deze functie is uitgeschakeld.

Doc Arty

Welkom op de site van Huisartsenpraktijk Jubels en Ong. Fijn dat je onze website bezoekt. Heb je een vraag over de praktijk of wil je wat meer weten over je klachten, dan probeer ik deze voor je te beantwoorden. Stel gerust je vraag.

Type your message

Waarmee kan ik je helpen?

1