Ga naar de inhoud

Menu

Home
Afspraak maken
Herhaalrecept
Mijn dossier en toestemminmg
- mijn PGO
- MITZ
+
Over ons
+
Formulieren
+
Contact
- Inschrijven in de praktijk
+

HomeCVRM vragenlijst

CVRM vragenlijst

U heeft van de praktijkondersteuner een verzoek gekregen om deze vragenlijst in te vullen. Hieronder heeft u de mogelijkheid om deze digitaal in te vullen.

CVRM

Voor meer informatie:

Hartstichting
Thuisarts.nl

Vragenlijst Hart- en vaatziekte

Vul dit formulier in en verstuur deze naar onze praktijkondersteuner of print het uit en neem het formulier mee naar uw volgende afspraak. Onderin de bladzijde is er ruimte voor toevoegen van extra informatie.

Naam *

Voornaam

Achternaam

E-mail *

Geboortedatum *

Dag-Maand-Jaar

Lengte (indien bekend)

Centimeter

Gewicht (indien bekend)

Kilogram

Heeft u hart- en vaatziekte gerelateerde klachten die u wilt bespreken? Zo ja welke klachten ervaart u? *

Heeft u het afgelopen jaar last gehad van hart- en/of vaatziekte?

Nee
Pijn op de borst
Hartkloppingen
Kortademigheid bij inspanning
Moeheid bij inspanning
Dikke voeten/ enkels
Pijn in de benen als u een eindje loopt
Zo ja, zakt deze pijn weer als u even uitrust?

Komt er hart- of vaatziekten bij mannen voor 55ste levensjaar en vrouwen voor 65ste jaar? (bijvoorbeeld hartinfarct, beroerte) *

Ja
Nee
ik weet het niet

Heeft u last van bijwerkingen van uw medicijnen? *

Ja
Nee
Soms

Heeft u moeite om uw medicijnen dagelijks in te nemen? *

Ja
Nee
Soms

Gebruikt u zelfzorgmedicijnen die zonder recept bij drogist/apotheek te krijgen zijn? Zo ja, welke?

Rookt u (Dagelijks, af en toe, alleen bij gelegenheden)? *

Ja
Nee

Zo ja, hoeveel sigaretten/sigaren rookt u per dag?

afgerond

Zo ja, heeft u het afgelopen jaar geprobeerd te stoppen met roken?

Ja
Nee

Bent u gestopt met roken? Zo ja, sinds wanneer?

Hoelang heeft u uiteindelijk gerookt en hoeveel rookte u gemiddeld per dag?

Zou u iets willen veranderen aan uw voeding? *

Ja
Nee
Ik twijfel

Voeding. Ik...

eet dagelijks minimaal 200 gram groente.
eet minimaal 1x per week (vette) vis.
eet dagelijks 2 stuks fruit.
drinkt dagelijks (water) 1,5-2 liter.
eet regelmatig koolhydraat rijke producten zoals witbrood, pasta of aardappelen.
bak in olijfolie.
bak in roomboter en/of margarine.
eet regelmatig tussendoortjes zoals koek, snack en/of snoep.
maak gebruik van bloeddruk verhogende producten zoals zout, koffie, cafeïne dranken, drop, zoethout.

Vink aan wat van toepassing is. Meerdere keuzes zijn mogelijk.

Drinkt u alcohol? *

Ja
Nee
Soms

Hoeveel drinkt u gemiddeld per dag?

Geselecteerde waarde: 0

Een glas bier = 1, een glas wijn = 1, een glas sterke drank = 1

Zou u iets aan uw alcoholgebruik willen veranderen?

Ja
Nee
Ik twijfel

Beweegt u 5 dagen per week minimaal 30 minuten matig intensief? *

Ja
Nee
Ik twijfel

Wat is bij u van toepassing?

Afgelopen jaar ben ik meer gaan bewegen.
Afgelopen jaar ben ik minder gaan bewegen.
Ik zou meer aan lichaamsbeweging willen doen.
Ik zou niet meer aan lichaamsbeweging willen doen.

Meer keuzes zijn mogelijk

Ervaart u regelmatig spanningsklachten, stress en/of klachten van somberheid (op werk of privé)? *

Ja
Nee

Zo ja, wilt u daar hulp en/of advies?

Ja
Nee
Ik twijfel

Ruimte voor toelichting

Huisartsenpraktijk Ong en Jubels
Skagerrak 350
2133DX Hoofddorp
023 563 44 99

Copyright © 2021 Huisartsenpraktijk Ong en Jubels. All Rights Reserved

fout: Deze functie is uitgeschakeld.

Doc Arty

Welkom op de site van Huisartsenpraktijk Jubels en Ong. Fijn dat je onze website bezoekt. Heb je een vraag over de praktijk of wil je wat meer weten over je klachten, dan probeer ik deze voor je te beantwoorden. Stel gerust je vraag.

Type your message

Waarmee kan ik je helpen?

1